Cuncettu basicu
A nutrizione parenterale (PN) hè a furnitura di nutrizione da a via intravenosa cum'è supportu nutrizionale prima è dopu a chirurgia è per i pazienti gravemente malati. Tutta a nutrizione hè furnita parenteralmente, chjamata nutrizione parenterale tutale (TPN). E vie di nutrizione parenterale includenu a nutrizione intravenosa periferica è a nutrizione intravenosa centrale. A nutrizione parenterale (PN) hè a furnitura intravenosa di nutrienti necessarii à i pazienti, cumprese calorie (carboidrati, emulsioni di grassi), aminoacidi essenziali è non essenziali, vitamine, elettroliti è oligoelementi. A nutrizione parenterale hè divisa in nutrizione parenterale cumpleta è nutrizione parenterale supplementare parziale. U scopu hè di permette à i pazienti di mantene u statu nutrizionale, l'aumentu di pesu è a guarigione di e ferite ancu quandu ùn ponu micca manghjà nurmalmente, è i zitelli chjuchi ponu cuntinuà à cresce è sviluppà si. E vie di infusione intravenosa è e tecniche di infusione sò garanzie necessarie per a nutrizione parenterale.
Indicazioni
L'indicazioni basiche per a nutrizione parenterale sò quelli chì anu disfunzione o fallimentu gastrointestinale, cumpresi quelli chì anu bisognu di supportu nutrizionale parenterale domiciliare.
Effettu significativu
1. Ostruzione gastrointestinale
2. Disfunzione di l'assorbimentu di u trattu gastrointestinale: ① Sindrome di l'intestinu cortu: resezione estensiva di l'intestinu chjucu >70% ~ 80%; ② Malattia di l'intestinu chjucu: malatia di u sistema immunitariu, ischemia intestinale, fistule intestinali multiple; ③ Enterite da radiazioni, ④ Diarrea severa, vomitu sessuale intrattabile > 7 ghjorni.
3. Pancreatite severa: Prima infusione per salvà u shock o a MODS, dopu chì i segni vitali sò stabili, se a paralisi intestinale ùn hè micca eliminata è a nutrizione enterale ùn pò esse cumpletamente tollerata, hè una indicazione per a nutrizione parenterale.
4. Statu catabolicu elevatu: brusgiature estese, ferite gravi cumposte, infezioni, ecc.
5. Malnutrizione severa: A malnutrizione da carenza di proteine - calorie hè spessu accumpagnata da disfunzioni gastrointestinali è ùn pò micca tollerà a nutrizione enterale.
U sustegnu hè validu
1. Periodu perioperatoriu di chirurgia maiò è traumi: U sustegnu nutrizionale ùn hà micun effettu significativu nantu à i pazienti cun un bonu statu nutrizionale. À u cuntrariu, pò aumentà e cumplicazioni di l'infezzione, ma pò riduce e cumplicazioni postoperatorie per i pazienti cun malnutrizione severa. I pazienti severamente malnutriti anu bisognu di sustegnu nutrizionale per 7-10 ghjorni prima di a chirurgia; per quelli chì si prevede chì ùn riescenu micca à recuperà a funzione gastrointestinale in 5-7 ghjorni dopu a chirurgia maiò, u sustegnu nutrizionale parenterale deve esse iniziatu in 48 ore dopu a chirurgia finu à chì u paziente possa avè una nutrizione adatta. Nutrizione enterale o assunzione di alimenti.
2. Fistule enterocutanee: Sottu a cundizione di cuntrollu di l'infezzione è di drenaggiu adeguatu è currettu, u sustegnu nutrizionale pò fà guarisce più di a mità di e fistule enterocutanee, è a chirurgia definitiva hè diventata l'ultimu trattamentu. U sustegnu nutrizionale parenterale pò riduce a secrezione di fluidu gastrointestinale è u flussu di fistula, ciò chì hè beneficu per cuntrullà l'infezzione, migliurà u statu nutrizionale, migliurà u tassu di guarigione è riduce e cumplicazioni chirurgiche è a mortalità.
3. Malatie infiammatorie intestinali: a malatia di Crohn, a colite ulcerosa, a tuberculosi intestinale è altri pazienti sò in un stadiu attivu di a malatia, o cumplicati cù ascessi addominali, fistule intestinali, ostruzione intestinale è sanguinamentu, ecc., a nutrizione parenterale hè un metudu di trattamentu impurtante. Pò alleviare i sintomi, migliurà a nutrizione, ripusà u trattu intestinale è facilità a riparazione di a mucosa intestinale.
4. Pazienti cù tumori severamente malnutriti: Per i pazienti cù una perdita di pesu corpurale ≥ 10% (pesu corpurale nurmale), u sustegnu nutrizionale parenterale o enterale deve esse furnitu da 7 à 10 ghjorni prima di l'operazione, finu à a nutrizione enterale o u ritornu à l'alimentazione dopu l'operazione. finu à.
5. Insufficienza di organi impurtanti:
① Insufficienza epatica: i pazienti cun cirrosi epatica sò in un equilibriu nutrizionale negativu per via di una insufficiente assunzione di alimenti. Durante u periodu perioperatoriu di cirrosi epatica o tumore di u fegatu, encefalopatia epatica, è da 1 à 2 settimane dopu u trapianto di fegatu, quelli chì ùn ponu manghjà o riceve nutrizione enterale devenu riceve nutrizione parenterale Supportu nutrizionale.
② Insufficienza renale: malattia catabolica acuta (infezzione, traumu o insufficienza multiorganu) cumminata cù insufficienza renale acuta, pazienti dializzati cù insufficienza renale cronica cun malnutrizione, è chì anu bisognu di supportu nutrizionale parenterale perchè ùn ponu micca manghjà o riceve nutrizione enterale. Durante a dialisi per l'insufficienza renale cronica, a mistura di nutrizione parenterale pò esse infusa durante a trasfusione di sangue intravenosa.
③ Insufficienza cardiaca è pulmonare: spessu cumminata cù malnutrizione mista proteine-energia. A nutrizione enterale migliora u statu clinicu è a funzione gastrointestinale in a malatia pulmonare ostruttiva cronica (BPCO) è pò esse benefica per i pazienti cun insufficienza cardiaca (l'evidenza manca). U rapportu ideale trà glucosiu è grassu in i pazienti cun BPCO ùn hè ancu statu determinatu, ma u rapportu di grassu deve esse aumentatu, a quantità tutale di glucosiu è a velocità di infusione devenu esse cuntrullate, devenu esse furnite proteine o aminoacidi (almenu lg/kg.d), è deve esse aduprata una quantità sufficiente di glutammina per i pazienti cun malatia pulmonare critica. Hè benefica per prutege l'endoteliu alveolare è u tissutu linfoide assuciatu à l'intestinu è riduce e cumplicazioni pulmonari. ④ Ostruzione intestinale adesiva infiammatoria: u supportu nutrizionale parenterale perioperatoriu per 4 à 6 settimane hè beneficu per a ripresa di a funzione intestinale è u sollievu di l'ostruzione.
Contraindicazioni
1. Quelli chì anu una funzione gastrointestinale nurmale, chì s'adattanu à a nutrizione enterale o chì recuperanu a funzione gastrointestinale in 5 ghjorni.
2. Incurabile, senza speranza di sopravvivenza, pazienti morenti o in coma irreversibile.
3. Quelli chì anu bisognu di chirurgia d'urgenza è ùn ponu micca implementà un supportu nutrizionale prima di l'operazione.
4. A funzione cardiovasculare o i disordini metabolichi severi anu bisognu di esse cuntrullati.
Percorsu nutrizionale
A selezzione di a via adatta di nutrizione parenterale dipende da fattori cum'è a storia di a puntura vasculare di u paziente, l'anatomia venosa, u statu di coagulazione, a durata prevista di a nutrizione parenterale, u cuntestu di cura (uspitalizatu o micca) è a natura di a malatia sottostante. Per i pazienti ricoverati, l'intubazione venosa periferica à cortu termine o l'intubazione venosa centrale hè a scelta più cumuna; per i pazienti cù trattamentu à longu termine in ambienti non ospedalieri, l'intubazione venosa periferica o venosa centrale, o e scatule di infusione sottocutanea sò più comunemente aduprate.
1. Via di nutrizione parenterale intravenosa periferica
Indicazioni: ① Nutrizione parenterale à cortu termine (<2 settimane), pressione osmotica di a suluzione nutritiva inferiore à 1200 mOsm/LH2O; ② Contraindicazione o impraticabilità di u catetere venosu centrale; ③ Infezione o sepsi di u catetere.
Vantaghji è svantaghji: Stu metudu hè simplice è faciule da implementà, pò evità cumplicazioni (meccaniche, infezioni) ligate à a cateterizazione venosa centrale, è hè faciule da rilevà prestu l'apparizione di flebite. U svantaghju hè chì a pressione osmotica di l'infusione ùn deve esse troppu alta, è hè necessaria una puntura ripetuta, chì hè propensa à a flebite. Dunque, ùn hè micca adattatu per un usu à longu andà.
2. Nutrizione parenterale via vena centrale
(1) Indicazioni: nutrizione parenterale per più di 2 settimane è pressione osmotica di a suluzione nutritiva superiore à 1200 mOsm/LH2O.
(2) Via di cateterizazione: attraversu a vena giugulare interna, a vena succlavia o a vena periferica di l'estremità superiore finu à a vena cava superiore.
Vantaghji è svantaghji: U cateteru di a vena succlavia hè faciule da spustà è da curà, è a principale cumplicazione hè u pneumotorace. A cateterizazione attraversu a vena giugulare interna hà limitatu u muvimentu giugulare è a medicazione, è hà risultatu in un pocu più cumplicazioni di ematoma lucale, lesioni arteriali è infezioni di u cateteru. Cateterizazione da vena periferica à cintrale (PICC): A vena preziosa hè più larga è più faciule da inserisce chè a vena cefalica, chì pò evità cumplicazioni gravi cum'è u pneumotorace, ma aumenta l'incidenza di tromboflebite è di dislocazione da intubazione è a difficultà di l'operazione. E vie di nutrizione parenterale inadatte sò a vena giugulare esterna è a vena femorale. A prima hà un altu tassu di malpiazzamentu, mentre chì a seconda hà un altu tassu di cumplicazioni infettive.
3. Infusione cù catetere incrustatu per via sottucutanea attraversu un catetere venosu centrale.
Sistema nutrizionale
1. Nutrizione parenterale di diversi sistemi (seriale multi-bottiglia, all-in-one è sacchetti a diaframma):
①Trasmissione seriale multi-buttiglia: Parechje buttiglie di soluzione nutritiva ponu esse mischiate è trasmesse in serie attraversu u tubu di infusione "à trè vie" o in forma di Y. Ancu s'ellu hè simplice è faciule da implementà, hà parechji svantaghji è ùn deve esse cunsigliatu.
②Soluzione nutrizionale tutale (TNA) o tuttu in unu (AIl-in-One): A tecnulugia di mischju asetticu di a soluzione nutrizionale tutale hè di cumminà tutti l'ingredienti di a nutrizione parenterale di ogni ghjornu (glucosiu, emulsione di grassu, aminoacidi, elettroliti, vitamine è oligoelementi)) mischiati in un saccu è poi infusi. Stu metudu rende l'input di a nutrizione parenterale più convenientu, è l'input simultaneu di vari nutrienti hè più ragiunevule per l'anabolismu. Finitura Perchè u plastificante liposolubile di i sacchetti di cloruru di polivinile (PVC) pò causà certe reazioni tossiche, l'acetatu di polivinile (EVA) hè statu utilizatu cum'è a principale materia prima di i sacchetti di nutrizione parenterale attualmente. Per assicurà a stabilità di ogni cumpunente in a soluzione TNA, a preparazione deve esse effettuata in l'ordine specificatu (vede u Capitulu 5 per i dettagli).
③Saccu à diafragma: In l'ultimi anni, e nove tecnulugie è i novi materiali plastichi (polietilene/polipropilene polimeru) sò stati aduprati in a pruduzzione di sacchi di soluzioni di nutrizione parenterale finiti. U novu pruduttu di soluzione nutritiva cumpleta (saccu à duie camere, saccu à trè camere) pò esse cunservatu à temperatura ambiente per 24 mesi, evitendu u prublema di l'inquinamentu di a soluzione nutritiva preparata in l'uspidale. Pò esse adupratu in modu più sicuru è convenientu per l'infusione di nutrizione parenterale per via di a vena centrale o di a vena periferica in pazienti cù bisogni nutrizionali diversi. U svantaghju hè chì ùn si pò ottene l'individualizazione di a formula.
2. Cumposizione di a suluzione di nutrizione parenterale
Sicondu i bisogni nutrizionali di u paziente è a capacità metabolica, formulate a cumpusizione di e preparazioni nutrizionali.
3. Matrice speciale per a nutrizione parenterale
A nutrizione clinica muderna usa nuove misure per migliurà ulteriormente e formulazioni nutrizionali per migliurà a tolleranza di i pazienti. Per risponde à i bisogni di a terapia nutrizionale, sò furniti sustrati nutrizionali speciali per pazienti speciali per migliurà a funzione immune di u paziente, migliurà a funzione di barriera intestinale è migliurà a capacità antioxidante di u corpu. E nuove preparazioni nutrizionali speciali sò:
①Emulsione di grassu: cumprese l'emulsione di grassu strutturata, l'emulsione di grassu à catena longa, l'emulsione di grassu à catena media è l'emulsione di grassu ricca di acidi grassi omega-3, ecc.
②Preparazioni di aminoacidi: cumprese arginina, dipeptide di glutammina è taurina.
Tavula 4-2-1 Bisogni energetichi è proteichi di i pazienti chirurgichi
Cundizione di u paziente energia Kcal/(kg.g) proteine g/(kg.g) NPC: N
Malnutrizione nurmale-moderata 20~250.6~1.0150:1
Stress moderatu 25~301.0~1.5120:1
Stress metabolicu elevatu 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Brusgià 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: rapportu calorie non proteiche à azotu
Supportu nutrizionale parenterale per a malatia epatica cronica è u trapianto di fegatu
Energia non proteica Kcal/(kg.d) proteina o aminoacidu g/(kg.d)
Cirrosi cumpensata 25~35 0,6~1,2
Cirrosi decompensata 25~35 1.0
Encefalopatia epatica 25~35 0,5~1,0 (aumentà u rapportu di aminoacidi à catena ramificata)
25 ~ 351.0 ~ 1.5 dopu u trapianto di fegatu
Questioni chì necessitanu attenzione: A nutrizione orale o enterale hè generalmente preferita; s'ella ùn hè micca tollerata, si usa a nutrizione parenterale: l'energia hè cumposta da glucosiu [2 g / (kg.d)] è emulsione di grassu à catena media-longa [1 g / (kg.d)], u grassu rapprisenta u 35 ~ 50% di e calorie; a fonte d'azotu hè furnita da aminoacidi cumposti, è l'encefalopatia epatica aumenta a proporzione di aminoacidi à catena ramificata.
Supportu nutrizionale parenterale per a malatia catabolica acuta cumplicata da insufficienza renale acuta
Energia non proteica Kcal/(kg.d) proteina o aminoacidu g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pazienti di dialisi ogni ghjornu)
Questioni chì necessitanu attenzione: A nutrizione orale o enterale hè generalmente preferita; s'ella ùn hè micca tollerata, si usa a nutrizione parenterale: l'energia hè cumposta da glucosiu [3~5g/(kg.d)] è emulsione di grassu [0,8~1,0g/(kg.d))]; l'aminoacidi non essenziali (tirosina, arginina, cisteina, serina) di e persone sane diventanu aminoacidi essenziali cundizionalmente in questu mumentu. U zuccheru in sangue è i trigliceridi devenu esse monitorati.
Tabella 4-2-4 Quantità cutidiana cunsigliata di nutrizione parenterale tutale
Energia 20~30Kcal/(kg.d) [Apportu d'acqua 1~1.5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glucosiu 2~4g/(kg.d) Grassi 1~1.5g/(kg.d)
Cuntenutu d'azotu 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminoacidu 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elettroliti (bisognu mediu ghjurnaliere per adulti cù nutrizione parenterale) Sodiu 80~100 mmol Potassiu 60~150 mmol Cloru 80~100 mmol Calciu 5~10 mmol Magnesiu 8~12 mmol Fosforu 10~30 mmol
Vitamine liposolubili: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamine idrosolubili: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Acidu Pantotenicu 15 mg Niacinamide 40 mg Acidu Folicu 400 ugC 100 mg
Oligoelementi: rame 0,3 mg iodu 131 ug zincu 3,2 mg seleniu 30 ~ 60 ug
Molibdenu 19ug Manganese 0.2~0.3mg Cromu 10~20ug Ferru 1.2mg
Data di publicazione: 19 d'aostu 2022